2025年度 登録者認定試験準備講座 申込フォーム

2025.01.27
▼ 以下の項目をご記入ください ▼

 

ライブ配信参加について必須４月20日（日）実施のライブ配信と、その後のオンデマンド配信の参加について、以下より選択してください。
※現時点の予定でご入力ください。ライブ配信参加の最終確認のついてはあらためてご連絡いたします。
会員状況の確認必須
所属地方会必須
氏名（漢字）必須
氏名（フリガナ）必須
勤務先（所属等）必須
配布資料、領収書送付先情報必須
資料送付について必須資料配布について、以下をご確認ください。

資料は、電子データ（PDFファイル）での配布となります。
ただし、４月３日までに申込完了（受講料入金まで完了）の方には印刷資料を発送いたします。
※上記日時を過ぎてからお申込みの場合には、資料の発送はありません。

郵便番号必須
住所必須番地・建物名・部屋番号など正確にご記入ください。
送付先について必須送付先が勤務先（所属等）であれば「上記勤務先（所属等）である」を、そうでない場合は「上記勤務先（所属等）ではない」を選択してください。

送付先住所が勤務先などの場合、宛先に勤務先名称がなく個人名のみ記載されている荷物は返送される場合があります。
「はい」をチェックしていただいた場合は上記勤務先（所属等）に記載いただいた名称を宛先に加えさせていただきます。
備考旧姓使用など送付先氏名が申し込み氏名と異なる場合など、こちらにご記入ください。
緊急時連絡用電話番号必須
緊急時の連絡やライブ配信当日の接続トラブル時のサポートのために連絡がとれる電話番号（可能であれば携帯電話番号）を記載してください
メールアドレス必須
事務局からの連絡などで使用します。受信に一定の制限がかかるメールアドレス（例：携帯電話のキャリアメール）、受信メールを頻回に確認しないメールアドレスのご使用はお控えください。
産業保健実務経験年数必須半角数字でご記入ください。

年目

職種区分
衛生管理者資格
振込元銀行必須
振込元名義申し込み氏名と異なる場合のみご記入ください。
振込予定日必須
日付ピッカーをご利用ください。振込期限：４月17日（木）締切厳守
その他連絡事項質問等ございましたらこちらにご記入ください。後日メールにて返信させていただきます。

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