2026年度 登録者認定試験準備講座 申込フォーム 2026.02.27 ▼ 以下の項目をご記入ください ▼ 参加方法について必須（現時点での予定を選択ください。後日予定が変更になった場合も事務局への連絡は不要です。） ライブ配信と後日のオンデマンド配信 後日のオンデマンド配信のみ 申込区分必須 前期（印刷資料はライブ配信前に郵送）：３月９日（月）～４月２日（木）（入金締切４月２日（木）） 後期（印刷資料はライブ配信後に郵送）：４月３日（月）～４月15日（水）（入金締切４月16日（木）） 資料送付について必須資料配布について、以下をご確認ください。 資料は、電子データ（PDFファイル）での配布となります。ただし、前期４月２日、後期４月16日までに申込・入金完了の方には印刷資料を発送いたします。 印刷資料の発送条件について理解しました。 申込項目必須 会員状況の確認必須 日本産業衛生学会 産業保健看護部会員 日本産業衛生学会員 非学会員 ※入金締切日までに日本産業衛生学会や産業保健看護部会の入会を完了した場合はその会員状況にて申し込み可能です（振込明細の提出必要）。 所属地方会必須 北海道地方会 東北地方会 関東地方会 北陸甲信越地方会 東海地方会 近畿地方会 中国地方会 四国地方会 九州地方会 氏名（漢字）必須 氏名（フリガナ）必須 勤務先（所属等）必須勤務先がない場合は「なし」とご記入ください。 配布資料、領収書送付先情報必須 郵便番号必須 住所必須番地・建物名・部屋番号など正確にご記入ください。 送付先について必須送付先が勤務先（所属等）であれば「上記勤務先（所属等）である」を、そうでない場合は「上記勤務先（所属等）ではない」を選択してください。 上記勤務先（所属等）である 上記勤務先（所属等）ではない 送付先住所が勤務先などの場合、宛先に勤務先名称がなく個人名のみ記載されている荷物は返送される場合があります。 「上記勤務先（所属等）である」をチェックしていただいた場合は記載いただいた名称を宛先に加えさせていただきます。 備考旧姓使用など申込氏名と異なる場合はこちらに記載 緊急時連絡用電話番号必須 ※緊急時の連絡先として可能であれば携帯電話番号を記載してください。 メールアドレス必須 事務局からの連絡などで使用します。受信に一定の制限がかかるメールアドレス（例：携帯電話のキャリアメール）、受信メールを頻回に確認しないメールアドレスのご使用はお控えください。 産業保健実務経験年数必須半角数字でご記入ください。 年目 職種区分必須 保健師 看護師 衛生管理者資格必須 第一種 第二種 なし 受講目的必須いずれか一つ選択してください。 産業保健看護専門家制度登録者認定試験の受験準備 知識の習得 その他 受講目的でその他を選んだ方必須その他を選択した方は、受講目的をご記入ください。 振込元銀行必須 ※請求書発行を希望される場合は、その他連絡事項欄に「請求書発行希望」と記載いただいた上で、請求書宛名をお知らせください。請求書はメールにて送付いたします。 振込元名義申し込み氏名と異なる場合のみご記入ください。 振込予定日必須日付ピッカーをご利用ください。振込期限：前期４月２日（木）、後期４月16日（木）締切厳守 その他連絡事項質問等ございましたらこちらにご記入ください。後日メールにて返信させていただきます。 This site is protected by reCAPTCHA.
