SnowMonkeyFormでの作りかえtest-基礎 未分類 2026.09.142026.09.15 お申し込み前にご確認ください 産業保健看護専門家制度の専門家試験受験要件のために本基礎研修を受講される方は、登録者試験に合格後、名簿登録が完了した後にお申し込みください。名簿登録前に基礎研修を受講した場合は、理由の如何を問わず、専門家試験受験要件の単位とは認められません。 上記を理解した上で、申込みます（または名簿登録済または自己研鑽目的のため単位は不要です） ▼ 以下の項目をご記入ください ▼ 受講目的選択いずれか一つ選択してください。 ①産業保健看護専門家制度登録後、基礎研修単位取得（受講証明書発行要） ②産業保健看護学の知識の習得 ③その他 受講目的③その他を選択した方は、受講目的をご記入ください。 受講コース選択いずれか一つ選択してください。 ①Ａコース総論（実地研修含む）とＢコース各論（実地研修含む）両方 ②Ａコース総論（Ａコース実地研修含む）のみ ③Ｂコース各論（Ｂコース実地研修含む）のみ ④振替受講 振替受講講座名④振替受講を選択した方は、受講科目の番号①～㉖と教科目名を記入してください。 受講歴の確認いずれか一つ選択してください。 ①基礎研修の受講は今回初めて ②基礎研修を過去に受講している 過去の受講したコースについて②を選択した方は、受講した年・受講したコースをお答えください。 受講した年を西暦でご記入ください。 上記受講年に受講したコースを選択してください。 ①Ａコース総論（実地研修含む） ②Ｂコース各論（実地研修含む） ③Ａコース総論・Ｂコース各論 両方 ④その他 ④その他を選択した方④その他を選択した方は、過去に受講した受講科目名をご記入ください。 会員種別いずれか一つ選択してください。現在入会手続き中の方はこちらをご覧ください。 日本産業衛生学会員かつ産業保健看護部会員 日本産業衛生学会員 非日本産業衛生学会員 氏名（漢字）お名前を漢字で入力してください。 氏名（フリガナ）お名前のフリガナをカタカナで入力してください。 性別いずれかを一つ選択してください。 女性 男性 答えたくない 勤務先（所属等）勤務先（所属）は領収書に記載されます。記載の必要がない方はその旨を その他連絡事項 にご記入ください。 事前資料送付先住所 郵便番号郵便番号を入力してください。 住所都道府県よりご記入ください。また、番地・建物名・部屋番号など正確にご記入ください。 送付先について資料送付先が勤務先（所属等）であれば「上記勤務先（所属等）である」を、そうでない場合は「上記勤務先（所属等）ではない」を選択してください。 上記勤務先（所属等）である 上記勤務先（所属等）ではない 送付先住所が勤務先などの場合、宛先に勤務先名称がなく個人名のみ記載されている荷物は返送される場合があります。「上記勤務先（所属等）である」をチェックしていただいた場合は、上記勤務先（所属等）に記載いただいた名称を送付先住所にに加えて発送いたします。 備考旧姓使用など、送付先宛名が申込氏名と異なる場合など、資料送付に関わる内容はこちらにご記入ください。 緊急時連絡用電話番号緊急時の連絡やライブ配信当日の接続トラブル時のサポートのために連絡がとれる電話番号（可能であれば携帯電話番号）を記載してください。 メールアドレス（ｅラーニング登録用メールアドレス）ｅラーニングに登録をするためのアドレスをご記入ください。 期間中、事務局からの連絡などで使用します。受信に一定の制限がかかるメールアドレス（例：携帯電話のキャリアメール）、受信メールを頻回に確認しないメールアドレスのご使用はお控えください。 産業保健実務経験年数半角数字でご記入ください。 資格区分いずれか一つを選択してください。 保健師 看護師 衛生管理者資格衛生管理者資格をお持ちの方は、いずれか一つを選択してください。 第一種 第二種 振込元銀行振込先についてはこちらをご覧ください。請求書支払いをご希望の方は よくある質問 の 受講料について、請求書の発行は可能ですか をご確認ください。 振込元名義申し込み氏名と異なる場合のみご記入ください。 振込予定日振込期限：９月●日（金）厳守 その他連絡事項質問等ございましたらこちらにご記入ください。後日メールにて返信させていただきます。 予期しない問題が発生しました。 後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。
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